24 апреля 2009 года

Удостоенный премии исследователь и психиатр Тим Калтон (Calton) изучает исследования, посвященные тому, каким образом с психозом можно справиться без фармакологического лечения. Такие немедикаментозные подходы не должны больше игнорироваться, утверждает он.

В сфере человеческого опыта «безумия» клиническая психиатрия за двести лет установила свой стандарт, быстро превратившийся в господствующую парадигму. Другие способы понимания психического расстройства и работы с ним были искоренены или оттеснены к периферии. Результаты, достигнутые психиатрией в создании и распространении знания о тех формах жизненного опыта, которые стали квалифицироваться как «безумие», «психоз» или «шизофрения», быстро выясняются, если рассмотреть составленное Национальным институтом клинической квалификации (НИКК) первое издание рекомендаций по оказанию помощи людям с диагнозом «шизофрения».

В этом документе, синопсисе так называемых «лучших методов» оказания клинической помощи при «шизофрении» в Государственной службе здравоохранения, содержится четкое указание на то, что при купировании острого эпизода необходимы антипсихотические препараты (National Institute for Clinical Excellence, 2002), указание, не распространяемое на психосоциальные формы помощи.

В прошлом месяце мы получили новое издание рекомендаций (National Institute for Clinical Excellence, 2009). Они действительно выглядят в определенной мере более сбалансированными (указывается, что наряду с медикаментозным лечением должна предлагаться когнитивно-поведенческая психотерапия), хотя остаются неизменными некоторые важные смысловые акценты (такие, как формулировка, подразумевающая, что врачам следует лишь «обсудить» альтернативные формы помощи, не обязательно их предлагать). Подчеркивание необходимости фармакологического лечения в ущерб иным способам понимания психического расстройства и работы с ним отражает доминирующую в клинической психиатрии тенденцию рассматривать обширную и сложную сферу человеческого опыта всего лишь как заболевание.

Хотя рекомендации НИКК воплощают политическое решение, обладающее значительной юридической силой, они отражают глубоко укоренившуюся, но крайне узкоспецифическую традицию биомедицинских исследований безумия — исследований, в которых нас стремятся уверить, что единственный способ «прийти в норму» и «оставаться в норме» — это прием антипсихотических препаратов, в течение жизни, если необходимо.

Однако остается вопрос о том, возможно ли, не прибегая к антипсихотическим препаратам, помочь людям, переживающим состояние «психоза»? Задав такой вопрос, можно услышать ряд непосредственных и резких реплик в зависимости от социальной и политической среды, в которой вы находитесь, вашего возраста и опыта. Один из способов ответить на этот ряд реплик — это рассмотреть «данные», свидетельствующие в пользу подходов к оказанию помощи при «психозе» или «шизофрении» без применения медикаментозных средств или с их минимальным применением.

Несомненно, имеется обширный исторический опыт, свидетельствующий в пользу немедикаментозного подхода к безумию, — от опыта бельгийского города Гиль, где «безумные» проживали в местных семьях, получая поддержку и уход, позволявшие им находиться в «нормальной» социальной среде, несмотря на некоторые испытываемые при этом эмоциональные трудности (Goldstein, 2003), до так называемого морального лечения, разработанного в лечебнице Йорка Уильямом Тьюком (Tuke) к концу восемнадцатого столетия (Digby, 1985), — лечения, которое способствовало сохранению душевного равновесия, уважения и человеческого достоинства во всех взаимоотношениях и подчеркивало важность работы, занятий и поддержания обычной социальной активности. Эти подходы, которые целиком основаны на осторожном и гуманном контакте с превратностями человеческой жизни, переживаемыми в своих крайних проявлениях, и служат таким основополагающим принципам, как сохранение уважения, человеческого достоинства, солидарной ответственности и внимания к межличностным отношениям, могут многое дать современной биомедицинской психиатрии.

В современный период предпринимаемые в немедицинском направлении попытки понимания «психоза» и работы с ним составили традицию, выступающую альтернативой общепринятому биомедицинскому подходу. Богатейший пласт опыта в рамках данной традиции представляет собой опыт, связанный с домом «Сотерия» — проектом, разработанным Лореном Мошером (Mosher) и его сотрудниками в Сан-Франциско в начале 70-х годов XX века (www.moshersoteria.com). Здесь люди с диагнозом «шизофрения» могли проживать в пригородном доме, обслуживаемом неспециалистами, которые проводили время, «находясь рядом» с этими людьми и стремясь к сопереживанию и созданию условий для свободного выражения их внутреннего опыта.

Антипсихотические средства использовались редко, рассматривались как препятствие на пути к цели достичь понимания других и всегда принимались только при информированном и добровольном согласии. Возможно, самым главным в проекте «Сотерия» было значение, придаваемое работе с данными, касающимися множества различных аспектов, включая научный/доказательный. В результате контролируемого исследования методом случайной выборки, когда производилось сравнение с «обычным лечением» (ГМЛ — госпитализация и медикаментозное лечение) и оценка отдаленных результатов через шесть недель и через два года, выяснилось, что методы, применяемые в «Сотерии», по крайней мере, настолько же эффективны, как и ГМЛ, и обладают некоторыми характерными преимуществами: улучшение состояния наблюдалось значительно чаще по сравнению с общемировым уровнем и общей статистикой, гораздо больше людей вернулись к самостоятельной жизни и значительно меньше поступили повторно (Bola, 2003). При повторении проекта «Сотерия» в Швейцарии сообщалось об аналогичных результатах и отмечалось, что они могут быть достигнуты за счет финансовых средств, не превышающих стоимость ГМЛ (Ciompi, 1992), пока последний систематический обзор всех данных относительно проекта «Сотерия» не подтвердил оба сообщения (Calton, 2008).

Больше данных, свидетельствующих в пользу немедикаментозных подходов к оказанию помощи людям с диагнозом «психоз» или «шизофрения», пришло из Скандинавии и США (Calton, 2009). В первом случае так называемая помощь «с учетом потребностей», подход, уделяющий наибольшее внимание межличностным отношениям и стремлению найти смысл, отходя от фармакологического лечения и рассматривая его лишь как одну из многих форм помощи, ассоциируется с тем, что люди проводят меньше времени в больнице, испытывают меньше «психотических» симптомов, с большей вероятностью справляются с работой и принимают гораздо меньше антипсихотических препаратов. В последнем случае данные ряда новаторских исследовательских проектов, проведенных в 70-е годы XX века, свидетельствуют не только о том, что люди с диагнозом «шизофрения» могут восстановить здоровье без применения антипсихотических препаратов, когда находятся в такой терапевтической среде, где обеспечивается заботливое и толерантное отношение, но и о том, что, по крайней мере, некоторые вправе не отдавать предпочтение антипсихотическим препаратам в тех случаях, когда цель — длительное улучшение состояния.

Итак, вывод: представленных данных достаточно, чтобы утверждать, что при человеческом опыте «психоза» можно оказать помощь, не прибегая к применению антипсихотических препаратов. По-видимому, упомянутые выше результаты исследований не рассматривались в настоящем издании рекомендаций НИКК (предположительно из-за недостаточно большого количества проведенных исследований, где использовались подходы с минимальным применением медикаментозных средств или без их применения), хотя вполне могут быть включены в следующее издание. Это должно произойти, поскольку недостаток каких-либо серьезных альтернатив в сфере помощи людям с диагнозом «психоз» или «шизофрения» в Соединенном Королевстве слишком очевиден; неизменность такого положения дел не может оправдываться последними заявлениями о том, что пациент сам делает выбор (DoH, 2008).

Мы должны помнить, ценить и снова использовать эти альтернативные традиции мышления и работы, если нам суждено преодолеть существующее в настоящее время господство биомедицинской психиатрии.

* Тим Калтон (Calton) — психиатр, удостоенный Премии и бронзовой медали Королевского колледжа психиатров за научные исследования в 2005 году, научный сотрудник Ноттингемского института психиатрии и преподаватель специального курса в департаменте психологии здоровья Ноттингемского университета.

ССЫЛКИ:
* National Institute for Clinical Excellence: Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care. London , NICE, 2002
* National Institute for Clinical Excellence: Schizophrenia: Updated Guidelines for Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care. London , NICE, 2009
* Goldstein JL, Godemont, M.M.L.: The legend and lessons of Geel , Belgium : A 1500-year-old legend, a 21st-century model. Community Mental Health Journal 2003; 39(5):441-450
* Digby A: Madness, Morality and Medicine: A Study of the York Retreat, 1796-1914. Cambridge , Cambridge University Press, 1985
* Bola JR, Mosher, L.R.: Treatment of Acute Psychosis Without Neuroleptics: Two-Year Outcomes From the Soteria Project. Journal of Nervous and Mental Disease 2003; 191(4):219-29
* Ciompi L, Dauwalder, H.P., Maier, C. et al: The pilot project "Soteria Bern": clinical experiences and results. British Journal of Psychiatry 1992; 161:145-53
* Calton T, Ferriter, M., Huband, N., Spandler, H.: A Systematic Review of the Soteria Paradigm for the Treatment of People Diagnosed with Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2008; 34(1):181-192
* Calton, T., Spandler, H.: Minimal Medication Approaches to the Treatment of People Diagnosed with Schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment 2009 (in press)
* Department of Health: High Quality Care for All. London , DoH, 2008

Источник: psychminded.co.uk, 24.04.2009.
Перевод выполнен автором журнала psychiatrick