Мария Стелла Брандао Гоуларт (Goulart)*

Ключевые слова: Бразилия, Франко Базалья, бразильские доклады

Когда тридцать лет назад, весной 1978 года, родился этот закон, в том же самом году известие о нём вызвало громкий резонанс в Бразилии. Закон был введён в качестве альтернативы, позволяющей учесть пожелания специалистов, занятых в психиатрической помощи и уже осознавших значительные проблемы, связанные с психиатрическими учреждениями, и страдание «больных», попадавших под действие их «власти». Закон 180 также вызвал споры и разногласия, потому что усматриваемый в нём смысл выражался магическими словами: в Италии покончено с психиатрическими больницами.

Годовщина закона явилась исторической датой, ознаменовавшей воплощение идеи, «путь которой пролёг через Атлантику» и наш континент.

Далее необходимо сказать о роли, которую закон 180 сыграл в Бразилии. Это стало бы поводом к дискуссии о процессах деинституционализации, а также о том, как закон был привит к бразильским законам и потому остаётся значительной исторической вехой. На что распространяется закон? Что представляет собой закон? Каким образом он сохраняет жизненную силу и не превращается в мёртвую букву? Это история борьбы и сопротивления.

Закон 180 представляет собой иностранный закон, который стал бразильским в весьма особом смысле. Бразильцы ухватились за него с той решительностью, которая становится мощной силой. Закон 180 в какой-то мере окрашен зелёным и жёлтым — цветами бразильского флага. В течение последних 30 лет предпринимались попытки создать бразильский аналог закона 180. Я сказала бы, что у нас неплохо получилось. Однако представить и понять, насколько значим и действенен будет этот итальянский закон в совершенно иных условиях, нам помогло стечение обстоятельств. Способен ли какой-либо иностранный закон сформировать или изменить чужую реальность? Как нам известно, нет. Но мы пытаемся продлить его историческое влияние, сочетающее в себе широкие возможности для интерпретаций, значительный потенциал и понятийную систему, которая в целом привела нас к идее иного и лучшего общества.

«Да здравствует возможность!»
В конце 70-х годов бразильское гражданское общество всё ещё боролось с диктатурой и экономическим кризисом. Нас уже было свыше 70 миллионов человек. Происходили перегруппировка партий и оживление общественных движений, профсоюзов и гражданского общества, которые вновь начали активно демонстрировать свою позицию в средствах массовой информации и общественных местах, где было место настоящим смелости и риску. Реальность была совершенно не такой, как в Италии, ступившей на путь развития и политического перелома, произошедшего благодаря дискуссиям о политических проектах левых.

Отношение бразильцев к закону начало складываться в том же году, когда этот закон был принят и психиатр Франко Базалья впервые приехал в Бразилию по приглашению Бразильского института психоанализа, социальных групп и институтов (Instituto Brasileiro de Psicanálise, Grupos e Instituições — IBRAPSI) под руководством Грегорио Баремблитта (Baremblitt) (Аргентина), Хаима Каца (Katz) и Луиса Фернандо де Мелло Кампоса (de Mello Campos) (Бразилия). Базалья принял участие в Международном симпозиуме по психоанализу, социальным группам и институтам, проходившем в известной и со вкусом обставленной гостинице «Копакабана Пэлас» (Рио-де-Жанейро) с 19 по 22 октября 1978 года. Это мероприятие также было отмечено участием Эрвинга Гоффмана (Goffman), Говарда Беккера (Becker), Томаса Саса (Szasz), Робера Кастеля (Castel), Шир Хайт (Hite), Феликса Гваттари (Guattari) и Эмилио Родрига (Rodrigué) (Rodrigues, 2007, p. 550). Они составляли влиятельную группу международных деятелей, пожелавших обсудить и подвергнуть анализу социальные институты, а также возможные пути к их преобразованию и обретению независимости от них.

В Бразилии за этим мероприятием последовали два года, богатые событиями. Среди них следует выделить ряд семинаров Франко Базальи в Бразилии — Бразильские доклады (1984—2000), благодаря которым появилась возможность обсуждать закон 180 с желающими специалистами из числа занятых в психиатрической помощи (психиатрами, психологами, средним медицинским персоналом и т.п.) в различной обстановке, способствующей развитию взаимных контактов, а также проектов организации психиатрической помощи. Кульминационным моментом этой цепи событий стал III Минас-жерайский конгресс по психиатрии, прошедший в ноябре 1979 года в городе Белу-Оризонти, штат Минас-Жерайс. В этот момент Базалья и Закон 180 стали главным ориентиром. Специалисты, занятые в психиатрической помощи и желающие изменить драматичную ситуацию в бразильских психиатрических больницах, воспользовались прекрасной возможностью высказаться. Средства массовой информации крайне пристально освещали шаги этого человека, который, благодаря своей харизме, символично вручал нам семена деинституционализации:
«Закон, фактически покончивший с психиатрическими больницами...» (Jornal Estado de Minas, 13/11/1979);
«Закон против психиатрических больниц» (10/11/1979);
«…самое прогрессивное в мире относительно психиатрической помощи» (Radice, апрель/май, 1979).

В Бразилию, где шёл период, отмеченный борьбой с диктатурой, оживлением социальных движений и профсоюзов, а также перегруппировкой партий, «Демократичная психиатрия» пришла как своего рода символ победы над консерваторами. Активное влияние оказывали средства массовой информации и общественное мнение. Они добивались демократизации здравоохранения и реформы медицины. В семидесятые годы в сфере здравоохранения проводилась широкая политика приватизации, которая осуществлялась за счёт государственного финансирования, с привлечением ресурсов системы социального обеспечения, путём строительства новых психиатрических клиник, больниц и приобретения жилищных служб. Наряду с ней росту рынка психиатрической помощи способствовало расширение производства психотропных препаратов, до сих пор представляющее собой наибольшую помеху политическим преобразованиям в области здравоохранения и демократизации системы психиатрической помощи.

Тем не менее, существовало несколько уже организованных «терапевтических общин» (в таких городах, как Порту-Алегри, Белу-Оризонти и Рио-де-Жанейро), а также проводились эксперименты в амбулаториях государственных психиатрических больниц, где пробовали оказывать психотерапевтическую помощь и обновлять психиатрическую практику, в которой особое монопольное положение занимало медикаментозное лечение. Однако характерной чертой этого периода был недостаток общественных ресурсов, и поэтому политические преобразования в области психиатрической помощи проводились в нестабильных условиях и в большинстве случаев до определённой степени с применением силы, могущей вызвать удивление. Возникавшая при таких обстоятельствах ответная реакция на психическое страдание (или психическое заболевание) заключалась лишь в помещении его носителя в психиатрическую больницу, исключении из общества, нанесении вреда.

Приезд итальянских демократичных психиатров в Бразилию был воспринят как симптоматичное явление в обществе, желавшем изменений, и знаменовал не только появление официальной возможности для них, но и бурную полемику и исторический вызов, которые должны были поколебать классические предпосылки научного спора о психическом заболевании и психиатрической практике. Он привёл к тому, что общество, ещё находившееся под гнётом цензуры, навязанной военной диктатурой, обрело возможность говорить. В этом проявились харизма и обаяние такого человека, как Базалья, поставившего вопрос о справедливости и демократии таким образом, что он оказался связанным с вопросами, рассматривавшимися до того момента исключительно с узкоспециальной точки зрения. Цель явственно сводилась к тому, чтобы объединить политическую и психиатрическую сферы. Подобная работа высвечивала в определённые моменты противоречия и разногласия, к примеру при обсуждении. Во время одного из своих докладов, сделанных в Бразилии, когда президент Бразильской психиатрической ассоциации сказал, что невозможно изменить общество, отказывающееся от психиатрической практики, Базалья ответил: «Да здравствует возможность!» (Basaglia, 2000, p.165 e 166).

В тот исторический момент Базалья подвергал критике не только Бразилию с её психиатрическими больницами, но и психиатрическую практику в социалистических странах и, в частности, кубинский опыт (Basaglia, 2000). Также он проводил различие между итальянской альтернативной психиатрией и американской и английской антипсихиатрией. По сути, он говорил, что итальянская реформа не сводится к борьбе за социализм, даже если она была проведена в основном левыми, что она отличается от американского пути: «…мы проведём реформы в сущности более или менее радикальные, которые, однако, наряду с другими приведут к изменению образа мышления государства и прежде всего к изменению образа мышления людей» (Basaglia, 2000, p.219). В этом выступлении также подвергался критике психоанализ, который Базалья называл «межнациональным буржуазным явлением», медицина в целом и психиатрия в частности, в таких выражениях, как «реальная психиатрическая больница — это не психиатрия, а успокоительное средство» (Basaglia, 2000, p.181) или «врач, психиатр перестали находиться в покое, потому что покой для врача — это смерть для больного» (Basaglia, 2000, p.186).

В то время Базалья говорил об участии в преобразованиях всего поколения, настроенного против психиатрических больниц и учреждений, о завершении эксперимента, об усилиях многих людей. Это была вера, стремление, мечта эпохи, несмотря на то, что Базалья предвидел трудности, которые должны будут возникнуть на пути к тому, чтобы воплотить закон 180 в реальность. Ещё никто не знал, что каждый год придётся противодействовать тем, кто изначально желал уничтожить эту законодательную жемчужину.

Первой ответной реакцией со стороны государства в Бразилии на этот всплеск критики и эту идею было данное губернатором бразильского штата Минас-Жерайс публичное обязательство, состоявшее в предложении навести во всех психиатрических больницах чистоту и гуманизировать лечение (1980) [1]. К этому стремились и этого добились средства массовой информации: «...правительство помогает населению в поддержке психически больных» (Jornal Estado de Minas, 10/11/1979).

Такие обязательства предоставили, однако, определённое поле действия для реформы государственных психиатрических больниц и организации первых территориальных служб: амбулаторий и медицинских центров, имеющих психиатрическую бригаду и дневной стационар. С этого началось ограничение роста структур, предназначенных для психиатрической госпитализации.

Это была веха, исторический момент торжества закона Базальи, позволившего бразильцам и итальянцам сообща надеяться на лучшее.

Плоды закона — тридцать лет борьбы
На протяжении 80-х годов вдохновляющая сила закона 180 была определяющим моментом в истории бразильской психиатрической реформы. В восьмидесятые годы она способствовала началу борьбы за изменение национального и региональных законодательств в области психиатрии. Было ясно, что оно возможно, и предпринимались радикальные попытки осуществить в них изменения. В Бразилии шёл процесс демократизации и заимствования итальянских законодательных достижений в качестве ориентира.

Круг занятых в психиатрической помощи специалистов — которые были вовлечены в движение с радикальной критической направленностью благодаря закону, названному «Закон Базальи», — вдохнул жизнь в бразильскую реформу. В частности, это были психиатры, психологи и другие специалисты, работавшие государственными служащими и руководителями некоторых психиатрических служб, сумевшие привлечь также студенческое движение и способствовать организации пользователей, их родственников и друзей. Все эти контакты позволили объединить значительную часть населения Бразилии. Вслед за возникшим в 1987 году Движением против психиатрических больниц сформировался круг работников психиатрической помощи, ввёдший лозунг борьбы: «Por uma Sociedade sem Manicomios» [2]. Впоследствии была проведена 1-я Национальная конференция по психиатрической помощи. Необходимо упомянуть о том, что она привела к значительным результатам.

Мы коснёмся лишь результатов в правовой сфере. В 1989 году в Палату депутатов её членом от Партии трудящихся (PT — Partido dos Trabalhadores) штата Минас-Жерайс Пауло Дельгадо, представлявшим Бразильское движение против психиатрических больниц, был представлен проект долгожданного национального закона № 3657. Этот проект был в значительной степени вдохновлён законом 180, предусматривавшим ликвидацию психиатрических больниц и создание вместо них других служб по оказанию помощи. В нём регламентировалась также госпитализация в недобровольном порядке.

В то же самое время появляются другие проекты и региональные законы, благодаря которым, таким образом, в Парламенте начинается широкая борьба за изменение бразильского законодательства в области психиатрии.

Это был период изменения ориентиров и усиления влияния социальных групп, считавших первоочередной задачей ликвидацию психиатрических больниц и борьбу за новое законодательство в области психиатрической помощи.

Настоящие законы были направлены на то, чтобы содействовать гражданской работе людей, занимавшихся постепенной ликвидацией психиатрических больниц, созданием вместо них других территориальных служб по оказанию помощи и введением регламентаций в отношении недобровольной или принудительной психиатрической госпитализации [3].

Впоследствии были избраны национальные координаторы психиатрической помощи, общественные руководители, способствовавшие появлению ряда мер регулирования, контроля в отношении больничной системы, созданию различных служб и организации Национального комитета по психиатрической реформе (Comissão Nacional de Reforma Psichiatriaca) — официального, то есть правового органа по обсуждению и разработке основных планов реформы.

Новое законодательство в области психиатрии появилось лишь в апреле 2001 года после 12 лет дебатов. Наш новый закон № 10216 регламентирует порядок принудительной госпитализации и работы комплексных территориальных служб. К сожалению, он утратил дух борьбы против психиатрических больниц и, тем не менее, ознаменовал значительные изменения.

Он ещё далёк от идеала — от того, чтобы преодолеть централизованную модель, ориентированную на психиатрические больницы и остающуюся господствующей в Бразилии.

Тем не менее, если мы принимаем в качестве ориентира социальную модель, обнаруживается явный прогресс, связанный с возвращением гражданских прав пациентам, расширением методов работы служб, сокращением и разукрупнением психиатрических больниц, более эффективным контролем за госпитализациями, дегоспитализациями и психиатрическим лечением, а также с получением финансирования для сферы, которая в 70-е годы оставалась в состоянии полной заброшенности.

На протяжении прошедших тридцати лет закон 180 оставался ориентиром, и для этого мы внимательно прислушивались ко всем итальянским соратникам, которые с большим энтузиазмом поддержали бразильскую реформу!

В момент появления закона 180, в 1979 году, на 70 миллионов жителей приходилось 120 тысяч койко-мест. В 1997 году их количество сократилось почти наполовину, составив 62514 койко-мест. Но после принятия закона 10216 с его «итальянским духом» это число сократилось ещё больше. В настоящее время имеется 39567 коек, размещённых в 226 больницах с тем, чтобы обслуживать население, насчитывающее около 170 миллионов человек. Вышеизложенное явствует из сведений, приведённых в Programa Nacional de Avaliação do sistema Hospitalar — PNASH/Psiquiatria (2002) и Programa anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS — PRH (Ministério da Saúde, 2004). Впервые в бразильской истории средства, предназначенные для психиатрических больниц, были сокращены до уровня, достаточного для обеспечения территориальных служб. Он постепенно повышается.

Несомненно, эта тенденция заставляет нас задумываться о ликвидации психиатрических больниц. Данную тенденцию невозможно полностью объяснить появлением закона 180, но что было бы без него? Будет ли в конечном счёте достигнут идеал — «общество без психиатрических больниц»? Мы на это надеемся. Особая благодарность закону 180.
_______________________
* Руководитель исследований в области психологии PUC MINAS — Coração Eucarístico
Руководитель Центра психологии и прав человека
Доктор гуманитарных наук — социология и политология (UFMG)
Группа, занимающаяся исследованиями по социальной психологии, — CNP
1. Обязательство было дано со стороны Министра здравоохранения Эдуардо Левиндо Коэльо (Coelho), и в нём шла речь о Проекте гуманизации психиатрии, который должен был быть представлен управляющему Больничного фонда штата Минас-Жерайс (Jornal Estado de Minas, 1979).
2. За общество без психиатрических больниц.
3. Закон № 11802 был принят в Минас-Жерайсе 18 января 1995 года.

Литература
— A LEI 180. Série Telhados Vermelhos. Rádice — Revista de Psicologia. Abril/maio, 1979.
— BASAGLIA, Franco. Conferenze brasiliane. Pistoia, Centro di Documentazione, 1984. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2000.
— BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde DAPE. Saúde mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Relatório de Gestão 2003—2006. Ministério da Saúde: Brasília, janeiro de 2007. 85 p.
— BRASIL, Ministério da Saúde. Legislação em saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
— FIRMINO, Hiran. AMSM diz que governo tem apoio do povo na luta em favor dos loucos. Série: Nos porões da loucura. Jornal Estado de Minas. 10 nov 1979.
— FIRMINO, Hiran. Basaglia vem para congresso. Série: Nos porões da loucura. Jornal Estado de Minas. 10 nov 1979.
— GOULART, Maria Stella Brandão. De profissionais a militantes: a luta antimanicomial dos psiquiatras italianos nos anos ’60 e ’70. 2004. Tese (doutorado em Ciências Humanas — sociologia e política). Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas.
— GOULART, Maria Stella Brandão. As raízes italianas do movimento antimanicomial. São Paulo, Brasília: Casa do Psicólogo, Conselho Federal de Psicologia, 2007.
— GOULART, Maria Stella B. A construção da mudança nas instituições sociais: a reforma psiquiátrica. Pesquisas e Práticas Psicossociais, v. 1, n. 1, São joão del Rei, jun. 2006. Consultado em: www.ufsj.edu.br/Pagina/ppp-lapip/Arquivos/A_Construcao_da_Mu-danca_nas_Instituicoes_Sociais..._-MSB_Goulart.pdf
— RODRIGUES, Heliana de Barros Conde. Sejamos realistas, tentemos o impossível! Desen-caminhando a Psicologia através da Análise Institucional. In: Ana Maria Jacó VIlela; Arthur Arruda Leal Ferreira; Francisco Portugal. (Org.). História da Psicologia: rumos e percursos. 2 ed. Rio de Janeiro: Nau, 2007, v., p. 515—563.

© Panorama internazionale: Fogli d’informazione n° 5—6, terza serie — 01-06/2008, p. 236—241.
Перевод с итальянского выполнен автором журнала psychiatrick.
Cм. также: Speciale trent’anni di 180: Indice dei documenti. // The Italian on line psychiatric magazine, 13.05.2008.