На вопрос, можно ли с такой психиатрической службой, как на Украине, надеяться на принятие нашей страны в Европейское сообщество, руководитель инспекционной группы немецких и польских психиатров Нильс Пьорскен мягко ответил: «Нет, это невозможно».

Как известно, в сентябре 2007 года Минздрав Украины и соответствующее ведомство Германии подписали на уровне министров совместную декларацию о сотрудничестве в области здравоохранения. В частности, о помощи со стороны немецких специалистов в отрасли украинской психиатрии. Собственно, в рамках этих договоренностей и приехала группа западных экспертов-инспекторов.

Неевропейские стандарты

На Украине работали девять европейских экспертов в области охраны психического здоровья, среди которых были директора психиатрических больниц, директора больничных подразделений и социальных служб. Специалисты из Германии и Польши побывали в психиатрических заведениях города Киева и области, Одессы, а также в автономной республике Крым. Увиденное за неделю пребывания в стенах украинских психбольниц и психоневрологических интернатов чиновники из Европы изложили в подписанной ими декларации и направили эту бумагу правительственным инстанциям Германии и Украины. Получили ли этот документ наши правительственные инстанции, неизвестно, поскольку со стороны отечественных чиновников никакой публичной реакции на замечания немецких и польских экспертов не последовало.

Тем не менее специалисты попытались понять, готова ли Украина к вхождению в ЕС, и сделали свои выводы. В итоге, на языке дипломатии и документов, это прозвучало более развернуто и менее сжато:

(Из Декларации)

1. Несмотря на заявленный во многих случаях профессионализм врачей, медицинских сестер и младшего персонала, в большинстве больниц отсутствуют соответствующие достоинству человека условия пребывания пациентов в стационаре. В первую очередь это касается хронических больных, годами и десятилетиями вынужденных жить в таких условиях. У пациентов нет места для личного имущества, нет собственных тумбочек, отсутствует какое бы то ни было пространство за пределами больничной кровати, в которой они проводят жизнь с болезнью. Санузлы в больницах не менее плачевны – таковы, что совершенно невозможно остаться в уединении. Больницы переполнены, в палатах кровать приставлена к кровати, в связи с чем не предусматривается никакой возможности найти место для проведения личного времени. Для многих пациентов нет иной перспективы, кроме бевыходного нахождения в больнице.

2. Хотя в некоторых клиниках проводятся терапевтические (психотерапевтические) мероприятия, в качестве обязательного элемента лечения они все еще не рассматриваются. В связи с недостаточным финансированием, как, например, в крымских больницах, пациентам доступны только дешевые медикаменты, а кое-где, исходя из финансовых соображений, пациентов даже выписывают из стационара без возможности получить необходимые лекарственные средства.

3. Несмотря на указанные условия, хронические больные в нынешних условиях не могут быть выписаны из стационаров, поскольку это означало бы для них остаться без присмотра и не получать никаких медикаментов. Причина: недостаточное развитие социальных служб и непрописанность их функций в законодательстве. Значительное количество хронических больных обременяет бюджет и приводит к перегрузке стационаров.

4. Службы социальной помощи развиты недостаточно. Эти службы должны бы обеспечивать места для размещения больных в децентрализованных общежитиях и общинах, создавать места встреч, мастерские и клубы для пациентов, где они могли бы общаться и принимать полноценное участие в социальной жизни.

5. Из сказанного можно сделать следующий вывод: психиатрия должна иметь большее значение для украинской общественности, для украинского парламента, министерств и в целом для исполнительной власти. Расходы на медицинское обслуживание и социальную помощь пациентам в психиатрии должны быть существенно повышены. Как и в других европейских странах, например в Германии и Польше, расходы на здравоохранение и социальные нужды должны составлять больший процент от внутреннего валового продукта государства.

6. Существует множество путей реформирования психиатрической службы. Каждая страна должна найти свой путь. Однако два аспекта должны быть учтены в любом случае:

а) нельзя содержать людей в условиях, унижающих человеческое достоинство;

б) все люди, в том числе психически больные и пациенты с пороками развития, имеют потребность и право принимать участие в общественной жизни, занимать свое место в обществе. Это касается их прав на проживание в удовлетворительных условиях, их права на труд, права на отдых и свое место в жизни общества.

7. В медицинских учреждениях психически больные люди, а также люди с пороками развития должны находиться не в худших условиях и при не худшем отношении со стороны персонала, чем любые другие больные соматического профиля. Этим их правом нельзя пренебрегать. Поэтому, помимо врачей, медсестер и младшего персонала, в больницах и поликлиниках должно работать достаточное количество профессионально подготовленных служащих: психотерапевтов, психологов, трудотерапевтов, физиотерапевтов и социальных работников.

8. Децентрализованная система психиатрической помощи по месту жительства, возможность сохранять связь со своим социальным окружением, принимать участие в общественной жизни, привлечение родственников к лечебному процессу должно стать альтернативой стационарной помощи в крупных больницах, которая приводит к возникновению феномена госпитализма.

9. Мы приветствуем инициативу Министерства здравоохранения Украины создать и внедрить в жизнь национальную программу реформирования психиатрии. Проведение реформы будет облегчено, если она получит поддержку как сверху, например со стороны парламента, так и снизу — со стороны профессионалов, которые будут создавать мультидисциплинарные бригады и работать в них в соответствии с целями реформы. Большинство людей с психическими расстройствами смогут жить в домашних условиях, если будут получать соответствующую психиатрическую помощь и социальную поддержку.

10. Члены немецко-польской делегации выражают готовность активно поддерживать проведение психиатрической реформы на Украине в рамках своих возможностей.

11. Мы приглашаем наших украинских коллег совершить ответный визит в Германию и Польшу. Министерство здравоохранения Германии подтвердило готовность поддержать визит в Германию.

Это предусматривает разработку конкретных форм сотрудничества, таких как партнерство, стажировку украинских врачей и другого персонала в Польше и Германии, проведение совместных научно-практических мероприятий, последипломное образование.

Любопытно, что в Германии реформирование психиатрической отрасли началось в 70-х годах ХХ века. Парламент страны проголосовал за Национальную программу реформирования системы. Ее смета составила сотни миллионов дойчмарок (теперь — евро). К процессу реформирования психиатрической системы присоединились различные социальные службы, которые располагают собственными бюджетами. А в Польше систему психиатрии начали реформировать с 1992 года, когда Кабинет министров страны принял решение отремонтировать все больницы и другие учреждения в области психиатрии и привести их к европейским стандартам. Среди этих стандартов значатся такие: не менее 6 квадратных метров площади на одного пациента; не более 5 человек в одной палате; наличие отдельных душевых комнат со всеми условиями; наличие отдельных туалетных кабин и т.д. Поляки запланировали провести реформу систему психиатрии за 20 лет и завершить ее в год Евро-2012. Однако сегодня в обществе все заметнее прослеживается тенденция перенести срок завершения реформы, поскольку программа недостаточно финансируется.

По словам Руслана Имерелли, президента Всеукраинской общественной организации инвалидов — потребителей психиатрической помощи «Юзер», инспекционная группа психиатров из Германии и Польши слишком занизила оценки того, что увидела в украинских психиатрических учреждениях. «Западные эксперты очень толерантно отнеслись к ситуации в Украине, где все на самом деле гораздо хуже и проблемы лежат гораздо глубже. Их прежде всего интересовало то, как живут больные в стационарах. Они изучали количественные показатели. Но вопросы атмосферы, отношения персонала к пациентам, взаимоотношений между пациентами, те факты, что врачи не уделяют должного внимания больным, а пациенты после исключительно медикаментозного лечения в стационаре остаются безо всякой помощи и реабилитации вне стационара и через некоторое время снова попадают в ту же больницу, — этот круг проблем не входил в поле зрения европейских инспекторов».

Советские принципы

Украинские психиатры поясняют, что западные врачи, традиционно работающие в области не лечения, а профилактики, настаивают на необходимости создания на Украине системы социальной реабилитации пациентов с психическими заболеваниями. Именно специалисты таких центров подобной профилактикой и занимаются. Без этих служб реформирование психиатрической отрасли на Украине — просто пустые слова.

Однако ни один из украинских экспертов — как из общественных организаций, так и из чиновников министерского правительственного уровня — сегодня не готов ответить на вопросы о финансовом аспекте создания таких служб в стране.

По словам лидеров общественного движения, основополагающий документ, который можно было бы счесть концепцией реформирования психиатрической системы, существует. Документ разрабатывали члены специальной комиссии при Министерстве здравоохранения совместно со специалистами Всемирной организации здравоохранения. «Однако Минздрав на сегодняшний день не заинтересован в том, чтобы эта концепция была воплощена в жизнь, — говорит Руслан Имерелли. — Для того чтобы в области психиатрии начались изменения, грамотные реформы, психиатрию необходимо вынести отдельной строкой финансирования в государственном бюджете. Вместо этого министерство и правительство привыкли и продолжают работать по остаточному принципу. И сегодня все финансирование отрасли происходит на нижних уровнях, из местных бюджетов, где не хватает денег даже на основные статьи расходов. И при таких условиях еще нужно содержать какую-то психиатрию?»

Для чего необходимы деньги? Для создания центров медико-социальной реабилитации, аналогичных тем, которые существуют во всех странах цивилизованного мира. Необходимы для так называемых социальных общежитий, где люди с нарушениями психики смогли бы получать или восстанавливать навыки социальной жизни. Где будут работать прежде всего социальные работники, психологи-практики (а не диагносты), инструкторы в области того или иного вида труда (повара, швеи, плотники). Создание таких центров на данном этапе — и вправду дело исключительно государства. «Хоть и говорят, что тенденции роста психических заболеваний у нас нет, — продолжает Руслан Имерелли из общественной организации «Юзер», — и что происходит уменьшение количества койко-мест в психиатрических учреждениях, но при такой политике, когда государство дает ничего взамен, Украину ждет общий психоз. Люди, которые не смогут получить лечение в психбольнице или найти себе работу в центре социальной реабилитации, поскольку таких центров нет, будут попросту ходить по улицам». Руслан знает эту ситуацию не в теории. У него есть 31-летний брат, страдающий умственной отсталостью. Когда брат выходит на улицу, над ним смеются и издеваются дети во дворе, которым по 10–15 лет. «Брат устал находиться в такой ситуации, и он убегает из дому, чтобы избавиться от унижений», — утверждает Руслан.

Но кроме безвыходной ситуации только на местном уровне, права людей с психическими заболеваниями открыто нарушаются на уровне властного Олимпа. По словам активистов общественных организаций, с недавних пор существует указ Министерства здравоохранения Украины, запрещающий работать где бы то ни было людям, имеющим психиатрический диагноз и находящимся на диспансерном учете. Но это полная социально-психологическая дискриминация, возмущаются эксперты из неправительственных организаций. «Подобными указами государство четко продемонстрировало свою политику, направленную на вымирание в стране такой части населения, как люди с психическими заболеваниями. Это примерно 1200000 человек. А сколько человек не становятся сами или не ставят своих детей на учет, поскольку боятся унижения и клейма на лбу? А о ситуации в сельской местности даже страшно говорить», — добавляет Руслан.

Унижение человека (пациента) в психиатрии — советская традиция, берущая свое начало в карательной философии процесса «лечения», а не гуманистической психиатрии западного мира. В конце концов, «карательность» на современном этапе не менее страшна, чем прежде. Отличие состоит в том, какие знания заложены в головы тех, кто надевает белый халат. На Украине, как известно, врачи, работающие в системе психиатрии, продолжают применять традиционную медикаментозную поддержку больных, чтобы не позволить пациентам умереть. Однако умереть можно, в частности, и от приема некачественных лекарств либо вообще от их отсутствия. На медикаменты из местных бюджетов в большинстве областей выделяют десятую часть средств по сравнению с реальными потребностями населения. К примеру, городской совет Винницы на закупку бесплатных психотропных средств при потребности в 1 млн. гривен выделяет 120 тыс. гривен; по словам врачей, значительная часть закупаемых таким образом средств некачественна. Независимые эксперты объясняют, что украинской психиатрической системе невыгодно закупать качественные препараты за рубежом, которые позволили бы человеку находиться в длительной ремиссии. Почему? Потому что если человек будет находиться в стойкой ремиссии, у него не будет потребности ложиться в стационар. Значит, человек нуждается в получении социальной реабилитации и решении его вопросов и проблем на социальном уровне.

Но на сегодняшний день практически до сих пор не просчитана стоимость оказания отдельно взятому пациенту психиатрических услуг.

Итак, проблема в действительности не в том, что у нас плохое положение дел в психиатрии, а в том, что мы, похоже, ничего не делаем с ним. И будет ли обсуждаться в Европе ситуация, увиденная экспертами в отрасли психиатрии на Украине, тоже не имеет особого значения. Поскольку, как отметил украинский психиатр Семен Глузман, «вступление в Европу начинается здесь, а не в Европе».

Юрий Закаль, главный психиатр Львовской области:

Украина как государство декларирует стремление интегрироваться с Евросоюзом, чтобы быть ближе к Европе. Но никто не примет Украину в Европу при имеющемся на сегодняшний день состоянии психиатрической помощи.

Очень большое достижение: принятие в 2000 году Закона о психиатрической помощи. Это первый документ, разграничивающий принудительное и добровольное ее оказание. Закон, помимо того, расписывает все необходимые полномочия и обязанности между оказывающими помощь и ее получающими. Однако сегодня Закон о психиатрии остается декларативным, поскольку условия и основания для его реализации несовершенны. Например, как улучшить условия пребывания пациентов в психиатрических заведениях? Вопрос, который возникает прежде всего: куда девать этих пациентов? Их необходимо, вероятно, отпустить из больницы... Но вопрос: куда отпустить? Дома, за пределами больничного учреждения, нет так называемой социальной психиатрии, которая существует во всем мире, чтобы люди с психическими расстройствами могли почувствовать себя защищенными.

От старой системы украинской психиатрии досталась амбулаторная (поликлиническая) и стационарная помощь, крупные учреждения, в которых койки накапливаются и сохраняются только потому, что на эти койки выделяются средства. У нас преимущественно продолжают считать койко-дни, а не заниматься больными. Хотя в некоторых регионах уже происходит ряд изменений. Но тормозом для таких процессов является привязка системы финансирования к количеству койко-мест. Чем больше коек — тем больше денег.

Стоимость одного койко-дня различается в разных регионах страны. Если говорить о Киевской области, то там эта стоимость достигает более 20 гривен на медикаменты, а в целом — более 60 гривен; в крымской больнице на лекарства тратят 85 копеек. Это огромный разрыв.

Вопрос заключается в децентрализации крупных психиатрических заведений. У нас множество больниц с сотнями коек; зданиям более двухсот или ста лет, они уже требуют значительных капиталовложений, чтобы улучшить условия пребывания там: это и система отопления, и система санитарных условий, и канализация. А средств всегда не хватает. На самом деле их можно брать у крупных учреждений и переносить финансирование в местные больницы, ближе к пациенту. Однако, как выяснилось, перенести-то можно, но место, где желательно расположить такие больницы, отсутствует — никто не желает предоставлять для этого помещения. Можно, конечно, строить новые психиатрические больницы, однако этот вопрос недостаточно проработан.

Кстати, большинство стационаров хотят вынести за городскую черту, но это требует очень тщательной проработки, чтобы наши пациенты не остались аутсайдерами в конце колонны, идущей вперед. Среди психически больных людей на Украине множество тех, кто остался без опеки, у них нет ни родственников, ни близких, никого. Но есть государство. Конечно, одно лишь бюджетное финансирование не разрешит ситуации.

Другой вопрос – ментальность медицинского персонала психоневрологических учреждений. Должны быть тщательно прописаны стандарты оказания помощи — медицинского аспекта лечения: как пациент должен лечиться, протоколы обследования, диагностика, другие критерии оказания помощи.

Следующий вопрос — доступные медикаменты. У нас на Украине их достаточно, практически весь мировой спектр фармакотерапии — его только нужно применять. И государство должно предоставлять для этого средства.

Если говорить о средствах, которые бы могли пойти на амбулаторное лечение, на амбулаторного пациента, то их значительно меньше тех, которые набегают в стационарных условиях. После выписки пациента из стационара, где ему бесплатно предоставляли дорогие качественные препараты, у человека, как правило, нет средств, чтобы их купить. Тогда начинаются поиски более дешевых, возможно, менее качественных лекарств. Затраченные до того времени усилия на лечение психически больного человека фактически сходят на нет. А дальше — частые рецидивы болезни, повторная госпитализация, стигматизация, инвалидизация, исключение пациента из социальной среды.

Поэтому очень важным шагом сейчас должно быть создание социальной психиатрии. Между госпитализацией больного в стационар и амбулаторным лечением должна находиться буферная система оказания ему помощи — так называемые дневные стационары, реабилитационные дома дневного пребывания: то, что уже имеется в Европе. Это небольшое здание, куда пациент может прийти, посидеть там, выпить кофе, поговорить с психологом или с другими пациентами — они друг друга очень хорошо поддерживают, поскольку знают, как это делать. И таким образом больной адаптируется, не ощущает страха. К нему подходит социальный работник с соответствующими полномочиями, обязательствами, принимающий пациента и провожающий его до дома, вместе с ним едущий в трамвае или троллейбусе, поскольку у человека может не быть ни родственников, ни друзей. И пациент перестает бояться, он знает, что рядом с ним кто-то есть. Но отсутствие такого социального сопровождения является значительной проблемой в целостном улучшении оказания психиатрической помощи.

На Украине, кстати, около 50% пациентов могли бы не находиться в психбольницах.

Годованец О. Психиатры не пускают Украину в ЕС // «Главред», 23.07.2008.